新聞中(zhōng)心

　病人是演的、診斷是假的、病房是空的……11月20日，沈陽對外(wài)公布兩家醫院組織無病老人騙取國家醫保基金的最新調查結果。看似荒誕，卻暴露出醫保審核漏洞與支付制度的“難言之隐”。醫保騙保事件層出不窮，屢禁不止，建立醫保聯網監測、改變支付方式等對策，針對的是醫保基金管理制度的漏洞，也折射出了我(wǒ)國現行醫療制度的短闆。

　　醫保“提款機”

　　日前，央視《焦點訪談》欄目曝光了沈陽市于洪區濟華醫院、沈陽友好腎病中(zhōng)醫院内外(wài)勾結、騙取醫保費用的問題。調查顯示，每天都會有老人在沒有做任何檢查的情況下(xià)，被醫院确診爲不同類型的疾病，安排住院。然而實際上，這些老人在醫院并不會接受任何治療，但醫療費用已經産生(shēng)。

　　醫院和老人合謀騙保，将醫保基金當成了提款機。事實上，此類案例早已屢見不鮮，騙保在一(yī)些城市甚至已經成爲了半公開(kāi)的潛規則。2018年初，新華社曝光了安徽中(zhōng)醫藥大(dà)學第三附屬醫院醫護人員(yuán)在檢查、診斷、住院等環節造假以套取醫保資(zī)金，“住院拿藥像點菜，社保卡醫院随意刷”。不隻是定點醫院，包括定點零售藥店(diàn)，虛記、多記藥品費用的騙保手法也屢見不鮮，在一(yī)些監管審核不嚴的地區藥店(diàn)，醫保卡甚至淪爲可以購買生(shēng)活日用品的消費卡。

　　全國各地湧現的騙保案件折射的是醫保基金制度實操中(zhōng)的不合理與監管缺位。目前全國各省市根據當地情況，自主設置醫保支付和報銷方式。與北京、天津等地不同，在沈陽、合肥等地的醫保定點醫院接受治療，隻有住院可以報銷，門診則無法報銷。與此同時，醫保存折裏的錢隻能累積在定點機構使用，無法取出，也就意味着，不住院，不買藥，醫保基金隻能安靜地躺在醫保賬戶裏。與之相對的是，在沈陽、合肥等地的許多醫保定點藥店(diàn)可使用醫保卡消費，而在北京的藥店(diàn)想使用醫保卡，隻能在類似同仁堂的大(dà)型藥店(diàn)或者申請醫保定點，否則日常買藥很難通過醫保卡報銷。這也就導緻了一(yī)項奇特現象在沈陽、合肥等地出現，人們使用醫保卡在藥店(diàn)買糧油米面等生(shēng)活用品。

　　去(qù)年審計署發布的醫保基金審計結果顯示，在抽查的28個省份中(zhōng)，923家定點醫療機構和定點零售藥店(diàn)涉嫌通過虛假就醫、分(fēn)解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作爲本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬元。國家人社部新聞發言人盧愛紅也表示，将通過加強醫保定點機構管理、研究和改進醫保個人賬戶具體(tǐ)辦法等措施，從制度上進一(yī)步堵塞有關漏洞。

　　一(yī)級醫院的窘境

　　爲了引導分(fēn)級診療的推行，現行醫保制度在“報銷比例”等方面都向一(yī)級醫院傾斜。本案中(zhōng)涉事的濟華醫院就是沈陽市的一(yī)家一(yī)級醫院，而醫院裏的病房空空蕩蕩，幾乎并未展開(kāi)正常的醫療服務。雖然有政策的支持與傾斜，但是公衆“看病去(qù)大(dà)醫院”的觀念根深蒂固，三級醫院人山人海、一(yī)級醫院門可羅雀在不少城市仍是常态。巨額的醫保基金支持下(xià)，卻沒有病人，醫療資(zī)源與報銷比例的不匹配也在一(yī)定程度上放(fàng)大(dà)了投機風險。

　　今年8-9月，長春人社局對全市的醫療保險定點單位進行了全面檢查，總共對761家定點服務機構進行了處罰，其中(zhōng)問題比較嚴重的綠園正修國堂中(zhōng)醫門診部、經濟開(kāi)發區光明綜合門診部2家單位被解除了醫保服務協議，其餘的759家機構被處以停網整頓、拒付違規費用、扣除年度考評分(fēn)、責令整改等處理，涉及拒付違規金額1000多萬元。

　　中(zhōng)國衛生(shēng)法學會常務理事鄭雪倩分(fēn)析認爲，這麽大(dà)面積的違規行爲，主要原因還在于醫保定點單位爲了追求利潤，而選擇違規操作，小(xiǎo)診所和大(dà)醫院違規的利益驅動不同。對大(dà)醫院，有些病人在門診報銷的比例受到一(yī)定限制，所以必須要住院，但住院又(yòu)占據了有限的醫院資(zī)源，因此對于很多大(dà)醫院來說，這種騙保的行爲反倒得不償失。

　　此外(wài)，鄭雪倩指出，很多醫院不認爲這是騙保的行爲。實際上，“允許或者誘導非參保個人以參保人名義住院的；挂床住院或将可門診治療的參保個人收治住院；僞造或者使用虛假病曆、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫療文書騙取醫療保險基金；重複開(kāi)藥、超量開(kāi)藥、超禁忌症使用、重複開(kāi)具診療項目等都屬于騙保行爲”。

　　支付方式改革

　　《中(zhōng)華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，以欺詐、僞造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下(xià)的罰款。

　　在國家高壓整治，且司法解釋早就将醫保騙保納入詐騙公私财物(wù)範圍的前提下(xià)，依然存在大(dà)量的騙保案件，醫保基金管理制度的設計漏洞逐漸浮出水面。

　　實際上，目前我(wǒ)國醫保的支付方式主要以傳統的項目付費爲主。即醫療機構先花錢，醫保根據情況進行事後支付和報銷。如果出現不足，地方政府還會予以補足。這種單純以收支平衡爲目的的基金管理方式，在不斷增長的醫療需求、醫保基金規模越來越大(dà)的形勢下(xià)，其被動的劣勢越來越凸顯。全國人大(dà)常委會常委、中(zhōng)國社會保障學會會長鄭功成認爲，騙保行爲需要綜合治理，對醫院來說可以改革支付方式，變事後按項目付費爲事前總額預付、按病種付費、按人頭付費、按病組付費等多種付費方式，超支由醫療機構承擔，結餘留用。

今年9月，國家醫保局聯合衛健委等四部門，首次出手開(kāi)展了整治欺詐騙取醫保基金行爲的專項行動。專項行動會議明确，推進醫保支付方式改革，讓醫療機構和醫療從業者的收入從“多收多賺”轉變爲“多省多賺”，引導醫療機構形成主動控費的内生(shēng)動力，不斷提高診療效率，用盡可能少的資(zī)源和時間達到準确診斷和有效治療的目的。

　　此外(wài)，鄭功成也提出，加強信息系統建設，完善智能監管和大(dà)數據應用是解決醫保問題的重要手段之一(yī)。具體(tǐ)來看，可以通過大(dà)數據分(fēn)析，對基本醫療保險主要支付内容的住院、門診進行核心指标分(fēn)析，根據醫院級别，通過曆年數據對比，定期對就醫總人次、總費用、基金支付情況、次均費用等核心指标進行趨勢性分(fēn)析，對住院就醫流向、基金支付流向進行展示，對醫保住院政策和管理手段進行評估。